Действующий
не являюсь ______________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
организации представления государственных и муниципальных услуг"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного
телефона _____________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(а)/не согласен(на)________________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный
лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при
отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные
и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов
обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и
обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского)
электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью
предоставления пользователю универсальной электронной карты
государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной
системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации
(УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром
персонализации, определенным в соответствии с
Правилами выпуска
Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об
утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого
распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу:__________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных
┌─────────────────────────┐
Дата заполнения ________________________ │ │
└─────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________
Должность __________________________________________________________
Дата приема заявления ______________________________________________
Код пункта приема заявления ______________________ М.П.
