14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).

15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.

16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет).

17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.

18. Исключен.

19. Дата подачи заявления.

20. Подпись заявителя.

21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.

22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).

23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.

24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.

25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.

26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).

27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрихкод).

28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.

Заявление о выдаче универсальной электронной карты

                                                       ┌────────────────┐
     В  уполномоченную организацию субъекта  Российской│                │
Федерации ____________________________________________ │   место для    │
          (наименование субъекта Российской Федерации) │  фотографии*   │
______________________________________________________ │                │
      1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ │                │
______________________________________________________ │                │
      2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________ └────────────────┘

┌────────────────┐

3. Пол _____________________________________________________________

4. Место рождения __________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской

Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______

_________________________________________________________________________

(кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________

11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской