22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).

23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.

24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.

25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.

26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).

27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрихкод).

28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.

Заявление о выдаче универсальной электронной карты

                                                       ┌────────────────┐
     В  уполномоченную организацию субъекта  Российской│                │
Федерации ____________________________________________ │   место для    │
          (наименование субъекта Российской Федерации) │  фотографии*   │
______________________________________________________ │                │
      1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ │                │
______________________________________________________ │                │
      2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________ └────────────────┘

┌────────────────┐

3. Пол _____________________________________________________________

4. Место рождения __________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской

Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______

_________________________________________________________________________

(кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________

11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской

Федерации** _____________________________________________________________

(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)

_________________________________________________________________________

(основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

_________________________________________________________________________