_________________________________________________________________________

(полное наименование филиала или представительства)

1	Полное наименование учредителя
2	Страна регистрации (инкорпорации)
3	Дата создания
4	Дата регистрации
5	Регистрационный номер
6	Наименованиерегистрирующегооргана
7	ИНН/КПП**
8	Цели и виды деятельности:
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
9	Адрес (место нахождения) в стране регистрации (инкорпорации)
10	Контактный телефон
10.1	Код города						10.2. Телефон												10.3. Факс
11	Данные о руководителе
11.1	Фамилия
11.2	Имя
11.3	Отчество (при наличии)
11.4	Дата рождения
11.5	Гражданство

                                          ┌───────────────────┐
                                Заявитель │                   │
                                          └───────────────────┘

┌───────────────────┐

(подпись)

______________________________

* На каждого учредителя заполняется отдельно. Указываются измененные сведения (за исключением сведений, которые являются неизменными).

При заполнении листа Б в связи с выходом юридического лица из состава учредителей международной организации иностранной некоммерческой неправительственной организации разделы 8 - 11 не заполняются.

** Заполняется при наличии.

Сведения об учредителях международной организации и иностранной некоммерческой неправительственной организации - физических лицах*

_________________________________________________________________________

(полное наименование филиала или представительства)

1

Данные физического лица

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество (при наличии)

1.4

Дата и место рождения

2

ИНН (при наличии)

3

Гражданство

4

Вид и данные документа, удостоверяющего личность

4.1

Вид документа

4.2

Номер документа

4.3

Кем и когда выдан

5

Адрес места жительства

5.1

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

5.1.1. Почтовый индекс

5.1.2. Субъект Российской Федерации

5.1.3. Район

5.1.4. Город

5.1.5. Населенный пункт

5.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.1.7. Номер дома(владение)

5.1.8. Корпус(строение)

5.1.9. Квартира(офис)

5.2

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является учредитель - физическое лицо**

5.2.1. Страна места жительства

5.2.2. Адрес места жительства

6

Контактный телефон

6.1

Код города

6.2. Телефон

6.3. Факс

                                          ┌───────────────────┐
                                Заявитель │                   │
                                          └───────────────────┘

┌───────────────────┐

(подпись)

______________________________

* На каждого учредителя заполняется отдельно. Указываются измененные сведения (за исключением сведений, которые являются неизменными).

При заполнении в связи с выходом физического лица из состава учредителей международной организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации разделы 5 и 6 не заполняются.

** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим за пределами Российской Федерации.

Сведения об адресе (месте нахождения) и контактном телефоне филиала или представительства международной организации и иностранной некоммерческой неправительственной организации*

________________________________________________________________________

(полное наименование филиала или представительства)

1

Адрес (место нахождения)

1.1

Почтовый индекс

1.2

Субъект Российской Федерации

1.3

Район

1.4

Город

1.5

Населенный пункт

1.6

Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.7

Номер дома(владение)

1.8. Корпус(строение)

1.9. Квартира(офис)

2

Сведения, подтверждающие место нахождения филиала или представительства по указанному адресу

2.1

Собственность

2.2

Аренда

2.3

Иное

(нужное отметить знаком - V, в пункте 2.3 также указать вид пользования)

2.4

Документ-основание (правоустанавливающий документ)

2.4.1. Наименование**

2.4.2. Дата

2.4.3. Номер

3

Контактный телефон

3.1

Код города

3.2. Телефон

3.3. Факс

                                          ┌───────────────────┐
                                Заявитель │                   │
                                          └───────────────────┘

┌───────────────────┐

(подпись)

______________________________

* Указываются измененные сведения.

** Если документом-основанием (правоустанавливающим документом) является договор, также указываются сведения о второй стороне договора (продавце, арендодателе и т.п.): Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица.

Сведения о руководителе филиала или представительства международной организации и иностранной некоммерческой неправительственной организации*

_____________________________________________________________________

(полное наименование филиала или представительства)

1

Данные руководителя

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество (при наличии)

1.4

Дата рождения

2

ИНН (при наличии)

3

Гражданство

4

Вид и данные документа, удостоверяющего личность

4.1

Вид документа

4.2

Номер документа

4.3

Кем и когда выдан

5

Адрес места жительства

5.1

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

5.1.1. Почтовый индекс

5.1.2. Субъект Российской Федерации

5.1.3. Район

5.1.4. Город

5.1.5. Населенный пункт

5.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.1.7. Номер дома(владение)

5.1.8. Корпус(строение)

5.1.9. Квартира(офис)

5.2

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является руководитель филиала или представительства**

5.2.1. Страна места жительства

5.2.2. Адрес места жительства

6

Контактный телефон

6.1

Код города

6.2. Телефон

6.3. Факс

                                          ┌───────────────────┐
                                Заявитель │                   │
                                          └───────────────────┘

┌───────────────────┐

(подпись)

______________________________

* Заполняется в случае, если руководителем филиала или представительства является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Сведения об изменении целей и задач создания филиала или представительства международной организации и иностранной некоммерческой неправительственной организации

_______________________________________________________________________

(полное наименование филиала или представительства)

1	Цели и задачи, осуществляемые филиалом или представительством в связи с их изменением
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

                                          ┌───────────────────┐
                                Заявитель │                   │
                                          └───────────────────┘

┌───────────────────┐