_________________________________________________________________________

Место (район) проведения работы, мероприятия_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время проведения работы, мероприятия с___ ____20 __ г. по___ ____20 _ г.,

круглосуточно, в светлое время суток,_________с ______ час. ________ мин,

до ____ час. ____ мин.

(ненужное зачеркнуть)

Маршрут передвижения_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать прописью)

_________________________________________________________________________

Количество участников___________________человек (а) согласно прилагаемому

(указать прописью)

списку**.

Транспортное средство***__________________,_____________________________,

(тип) (марка)

_____________________________________, _________________________________.

(государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN)

______________________________

* Далее - работа, мероприятие.

** В списке указываются фамилия, имя, отчество и сведения о документе, удостоверяющем личность участника (вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность).

*** Графа заполняется в случае осуществления хозяйственной, промысловой и иной деятельности в пограничной зоне с использованием личного или служебного транспорта. При использовании более двух единиц личного или служебного транспорта прилагается список транспортных средств, в котором указываются их тип, марка, государственный регистрационный знак, идентификационный номер (VIN).

(оборотная сторона)

Ответственный за проведение работы (мероприятия):

фамилия______________________________имя_________________________________

отчество_______________, дата рождения___________________________________

(число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________________

населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы)*___________________________

(полное наименование

_________________________________________________________________________

организации (учебного заведения), занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона_____________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________________________

(нужное подчеркнуть, указывается

_________________________________________________________________________

полный адрес)

Номер домашнего телефона_________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность,______________________________________,

(вид)

__________, N_____________________, выдан________________________________

(серия) (наименование органа,

__________________________________,_______ ____________________ _______г.

выдавшего документ, удостоверяющий (дата выдачи документа,

личность) удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы_______________________________________

_________________________________________________________________________