(тип) (название судна (средства)

_________________________________________________________________________

(регистрационный (бортовой) номер)

Уведомитель_______________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П*.

______ _____________________ 20 ____ г.

______________________________

* Уведомление скрепляется печатью организации, лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.

Приложение N 4
к Правилам (п. 4.2)

(рекомендуемая форма)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении промысловой, исследовательской, изыскательской и иной деятельности* во внутренних морских водах Российской Федерации, где установлен пограничный режим, и в территориальном море Российской Федерации

Уведомляю о______________________________________________________________

(указывается вид деятельности)

Место (район, координаты) осуществления деятельности ____________________

_________________________________________________________________________

Время осуществления деятельности с___ _______20___г. по ___ ______20__г.,

круглосуточно, в светлое время суток с___________час.________________мин,

до ________ час. ______мин.

_________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Количество участников __________________человек(а) согласно прилагаемому

(прописью)

списку**.

Используемые промысловые и иные суда, другие средства____________________

(тип, наименование,

_________________________________________________________________________

номер промысловых и иных судов, других средств)

Ответственный за осуществление деятельности:

фамилия__________________________ имя___________________________________

отчество___________________ дата и место рождения_______________________

(число, месяц,

_________________________________________________________________________

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы)***_________________________

(полное наименование

_________________________________________________________________________

организации (учебного заведения), занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона_____________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________________________

(нужное подчеркнуть, указывается

_________________________________________________________________________

полный адрес)

______________________________

* Далее - деятельность.

** В списке указываются вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность участников.

*** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование организации, воинской части.

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность владельца судна (средства),____________

Форма поиска