Действующий
семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях
1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации), с территории которого прибыла семья
______________________________________________________________________________________________________
2. Сведения о прибывших членах семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | | Дата рождения | Место рождения | Национальность | Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) | Гражданство | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | ! | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
______________________________
* - степень родства указывается по отношению к лицу, записанному первым.
** - указываются следующие категории лиц: инвалид; одинокий пенсионер; одинокий родитель (вместе с несовершеннолетними детьми); члены многодетной семьи; дети, прибывшие без родителей.
3. Домашний адрес по прежнему месту жительства ___________________________________________________
4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с указанием причины __________________
5. Наличие родственников, знакомых на территории Российской Федерации, у которых могли бы
разместиться прибывшие _______________________________________________________________________________
(да/нет). Если "да" - указать адрес __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6. На территории какой республики в составе Российской Федерации, края, области, автономного
образования желают поселиться ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
7. Намерены ли вернуться на прежнее место жительства (да/нет). Если "да", то указать причины и
условия возвращения __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
"____" ___________ 20___ г. __________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)
(заполняется в течение месяца после прибытия семьи)
8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:
в размещении в _____________________________________________________________________________________
в оплате проезда _____________________________________________________________________________________
в оказании материальной, гуманитарной помощи _____________________________________________________
9. Отметки о размещении прибывших:
разместились у родственников, знакомых по адресу _____________________________________________________
снимают жилье по адресу __________________________________________________________________
иной вариант (указать какой, адрес) __________________________________________________________________
10. Обратились в территориальный орган ФМС России по вопросу предоставления статуса вынужденного
переселенца _____________ (дата), в т.ч. получили свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем _____________ (дата).
11. Прочие отметки _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
"____" ___________ 20___ г. __________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)
Место для углового штампа Гр. ______________________
территориального органа ФМС России Адрес ______________________
(с указанием даты и исх. N) ____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
