Действующий
Руководителю территориального органа ФМС России
_______________________________________________
_______________________________________________
Фамилия _______________________________________
Имя _______________________________________
Отчество (при наличии) ________________________
о признании лица вынужденным переселенцем
*
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение ______________ 2. Состав семьи _____ чел.
NN п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | | Дата рождения | Национальность | | Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, N, кем и когда выдан) |
указать государство | когда и где получили |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
______________________________
* Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.
** При наличии гражданства (подданства) нескольких государств - указывается каждое из них.
3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и
члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на
территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из
разных государств (субъектов Российской Федерации), укажите об этом ____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Адрес прежнего постоянного места жительства _________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное
зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по
указанному в
п. 4 адресу ___ (да/нет). Если "нет", укажите кто из членов
семьи и по какому иному адресу проживал/проживает ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту
жительства, указанному в
п. 4 и
п. 6. Если "нет", укажите, кто из членов
семьи не снят с регистрационного учета и в связи с чем _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Осталось ли жилье по прежнему месту жительства, находящееся в частной
собственности одного из членов Вашей семьи ________ (да/нет). Если "да",
укажите какое это жилье и на кого оно оформлено ________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе
Российской Федерации, край, область, населенный пункт) _________________
________________________________________________________________________
10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации ___________
