Действующий
17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой
или иной помощи на территории другого государства) ______ (да/нет). Если
"да" - поясните ________________________________________________________
________________________________________________________________________
18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ________ (да/нет).
Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей
семьи __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву
или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и
безопасности в государстве (субъекте Российской Федерации) выбытия _____
(да/нет). Если "да" - поясните _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности
за совершение тяжкого преступления ________ (да/нет). Если "да", укажите
кто, когда, по приговору какого суда и на какой срок ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _____ (да/нет).
Если "да", то укажите причины и условия возвращения ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно
сообщенные ложные сведения или предъявление заведомо фальшивых
документов, послуживших основанием для признания вынужденным
переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного
переселенца либо лишение этого статуса.
На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях
предоставления государственной услуги согласен.
"___" _________ г. Подписи заявителя и прибывших
(намеренных прибыть) с ним
совершеннолетних членов семьи
(с указанием фамилии и инициалов)
_______________/________________/
_______________/________________/
_______________/________________/
_______________/________________/
_______________/________________/
Ходатайство поступило "__" _________ г.
