Действующий
________________________________________________________________________
21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности
за совершение тяжкого преступления ________ (да/нет). Если "да", укажите
кто, когда, по приговору какого суда и на какой срок ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _____ (да/нет).
Если "да", то укажите причины и условия возвращения ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно
сообщенные ложные сведения или предъявление заведомо фальшивых
документов, послуживших основанием для признания вынужденным
переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного
переселенца либо лишение этого статуса.
На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях
предоставления государственной услуги согласен.
"___" _________ г. Подписи заявителя и прибывших
(намеренных прибыть) с ним
совершеннолетних членов семьи
(с указанием фамилии и инициалов)
_______________/________________/
_______________/________________/
_______________/________________/
_______________/________________/
_______________/________________/
Ходатайство поступило "__" _________ г.
Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего
ходатайство ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Принято решение по вопросу регистрации ходатайства _____________________
________________________________________________________________________
Дата принятия решения "___" ____________ г.
Выдано (направлено) "___" ____________ г. свидетельство о регистрации
N _________________________________________
N _________________________________________
N _________________________________________
N _________________________________________
N _________________________________________
______________________________________
______________________________________
