(заполняли при наличии законного представителя)

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан __________________________________

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан __________________________________

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида*(3):

___________________________________________________________________________________________________________

21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│      ┌─┐                │      ┌─┐                  │      ┌─┐                 │      ┌─┐                 │
│22.1. │ │ по направлению │22.2. │ │ по направлению   │22.3. │ │ по направлению  │22.4. │ │ по              │
│      └─┘                │      └─┘                  │      └─┘                 │      └─┘                 │

┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐

│организации, оказывающей │органа социальной защиты │органа, осуществляющего │самостоятельному обращению│

│лечебно-профилактическую │населения │пенсионное обеспечение │гражданина (его законного │

│помощь │ │ │представителя) │

├─────────────────────────┴─────────┬─────────────────┴─────────────────┬────────┴──────────────────────────┤

│      ┌─┐                          │      ┌─┐                          │      ┌─┐                          │
│22.5. │ │ по направлению           │22.6. │ │ по направлению           │22.7. │ │ по определению суда      │
│      └─┘                          │      └─┘                          │      └─┘                          │

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│страховщика (территориального │страхователя (работодателя) │(судьи) │

│органа Фонда социального │ │ │

│страхования Российской Федерации) │ │ │

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

┌──────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┐
│      ┌─┐         │      ┌─┐        │      ┌─┐                    │      ┌─┐             │      ┌─┐        │
│23.1. │ │ по месту│23.2. │ │ на дому│23.3. │ │ по месту пребывания│23.4. │ │ по месту    │23.5. │ │ по     │
│      └─┘         │      └─┘        │      └─┘                    │      └─┘             │      └─┘        │

┌──────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┐

│нахождения │ │в стационаре │пребывания в │месту выездного │

│учреждения │ │лечебно-профилактического │учреждении │заседания │

│медико-социальной │ │учреждении или учреждения │уголовно-исполнитель- │ │

│экспертизы │ │социального обслуживания │ной системы │ │

└──────────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┘

                                                      ┌──────────────────────────┬──────────────────────────┐
                                                      │      ┌─┐                 │      ┌─┐                 │
 24. Медико-социальная экспертиза проводится:         │24.1. │ │ очно            │24.2. │ │ заочно          │
                                                      │      └─┘                 │      └─┘                 │

┌──────────────────────────┬──────────────────────────┐

└──────────────────────────┴──────────────────────────┘

                                                      ┌──────────────────────────┬──────────────────────────┐
       ┌─┐                                            │        ┌─┐               │        ┌─┐               │
 24.3. │ │ в бюро*(4):                                │24.3.1. │ │ первично      │24.3.2. │ │ повторно      │
       └─┘                                            │        └─┘               │        └─┘               │

┌──────────────────────────┬──────────────────────────┐

└──────────────────────────┴──────────────────────────┘

                                            ┌──────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
 24.4. в главном бюро, Федеральном бюро*(5):│        ┌─┐   │        ┌─┐       │        ┌─┐                  │
                                            │24.4.1. │ │ в │24.4.2. │ │ по    │24.4.3. │ │с целью проведения│
                                            │        └─┘   │        └─┘       │        └─┘                  │

┌──────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐

│порядке │собственной │специальных (особо сложных │

│обжалования │инициативе (в │специальных) видов │

│ │порядке контроля) │обследования │

└──────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

25. Медико-социальная экспертиза проводится в целях: