│ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────────┤

│      ┌─┐                  │      ┌─┐                 │      ┌─┐                 │      ┌─┐                │
│58.5. │ │ военная травма   │58.6. │ │ заболевание     │58.7. │ │ заболевание     │58.8. │ │ заболевание    │
│      └─┘                  │      └─┘                 │      └─┘                 │      └─┘                │

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│ │получено в период военной │получено при исполнении │радиационно обусловленное│

│ │службы │обязанностей военной │получено при исполнении │

│ │ │службы (служебных │обязанностей военной │

│ │ │обязанностей) в связи с │службы (служебных │

│ │ │аварией на Чернобыльской │обязанностей) в связи с │

│ │ │АЭС │аварией на Чернобыльской │

│ │ │ │АЭС │

├───────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────────┤

│      ┌─┐                  │       ┌─┐                │       ┌─┐                │       ┌─┐               │
│58.9. │ │ заболевание      │58.10. │ │ заболевание,   │58.11. │ │ заболевание    │58.12. │ │ заболевание,  │
│      └─┘                  │       └─┘                │       └─┘                │       └─┘               │

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│связано с катастрофой на │полученное при исполнении │связано с аварией на ПО │полученное при исполнении│

│Чернобыльской АЭС │иных обязанностей военной │"Маяк" │иных обязанностей военной│

│ │службы (служебных │ │службы (служебных │

│ │обязанностей), связано с │ │обязанностей), связано с │

│ │катастрофой на │ │аварией на ПО "Маяк" │

│ │Чернобыльской АЭС │ │ │

├───────────────────────────┴────────┬─────────────────┴─────────────────┬────────┴─────────────────────────┤

│       ┌─┐                          │       ┌─┐                         │       ┌─┐                        │
│58.13. │ │ заболевание связано с    │58.14. │ │ заболевание (травма,    │58.15. │ │ инвалидность с детства │
│       └─┘                          │       └─┘                         │       └─┘                        │

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│последствиями радиационных │увечье, контузия, ранение), │вследствие ранения, контузии или │

│воздействий │полученное при исполнении иных │увечья, связанных с боевыми │

│ │обязанностей военной службы │действиями в период Великой │

│ │(служебных обязанностей), связано с│Отечественной войны │

│ │непосредственным участием в │1941-1945 годов │

│ │действиях подразделений особого │ │

│ │риска │ │

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

59. Дополнительная запись к причине инвалидности:

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│      ┌─┐                               │      ┌─┐                                                         │
│59.1. │ │ по зрению                     │59.2. │ │ вследствие поствакцинального осложнения                 │
│      └─┘                               │      └─┘                                                         │

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

└────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

60. Инвалидность установлена на срок до

"___"________________________________________________________________

61. Дата очередного освидетельствования ____________________________________________________________________

62. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с ___________________ по ____________________ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается)

63. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с ___________________ по ____________________ установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:___________________________________________

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)

от _________________________________________________________________________________________________________

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого

профессионального заболевания)

64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по

_______________________

64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной