│воздействий │полученное при исполнении иных │увечья, связанных с боевыми │

│ │обязанностей военной службы │действиями в период Великой │

│ │(служебных обязанностей), связано с│Отечественной войны │

│ │непосредственным участием в │1941-1945 годов │

│ │действиях подразделений особого │ │

│ │риска │ │

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

59. Дополнительная запись к причине инвалидности:

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│      ┌─┐                               │      ┌─┐                                                         │
│59.1. │ │ по зрению                     │59.2. │ │ вследствие поствакцинального осложнения                 │
│      └─┘                               │      └─┘                                                         │

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

└────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

60. Инвалидность установлена на срок до

"___"________________________________________________________________

61. Дата очередного освидетельствования ____________________________________________________________________

62. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с ___________________ по ____________________ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается)

63. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с ___________________ по ____________________ установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:___________________________________________

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)

от _________________________________________________________________________________________________________

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого

профессионального заболевания)

64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по

_______________________

64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:______________________________________________

64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

установлена с ___________________________ по ______________________________

65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)

от _________________________________________________________________________________________________________

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза

повторного профессионального заболевания)

65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по

______________________

65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:_______________________________________________

65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________

установлена с ___________________________ по _______________________________

66. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:__________________________________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

подчеркивается) от ________________________________________________________________________________

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза

повторного профессионального заболевания)

66.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по

________________________