(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого

профессионального заболевания)

64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по

_______________________

64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:______________________________________________

64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

установлена с ___________________________ по ______________________________

65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)

от _________________________________________________________________________________________________________

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза

повторного профессионального заболевания)

65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по

______________________

65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:_______________________________________________

65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________

установлена с ___________________________ по _______________________________

66. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:__________________________________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

подчеркивается) от ________________________________________________________________________________

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза

повторного профессионального заболевания)

66.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по

________________________

66.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:_______________________________________________

66.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________

установлена с ___________________________ по ______________________________

                                                                          ┌────────────────┬────────────────┐
 67. Разработана индивидуальная программа реабилитации инвалида           │      ┌─┐       │      ┌─┐       │
 (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:                          │67.1. │ │ да    │67.2. │ │ нет   │
                                                                          │      └─┘       │      └─┘       │

┌────────────────┬────────────────┐

└────────────────┴────────────────┘

                                                                          ┌────────────────┬────────────────┐
 68. Выдана индивидуальная программа реабилитации инвалида                │      ┌─┐       │      ┌─┐       │
 (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному            │68.1. │ │ да    │68.2. │ │ нет   │
 представителю):                                                          │      └─┘       │      └─┘       │

┌────────────────┬────────────────┐

└────────────────┴────────────────┘

                                                                          ┌────────────────┬────────────────┐
 69. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате        │      ┌─┐       │      ┌─┐       │
 несчастного случая на производстве и профессионального заболевания       │66.1. │ │ да    │66.2. │ │ нет   │
 освидетельствованному лицу:                                              │      └─┘       │      └─┘       │

┌────────────────┬────────────────┐

└────────────────┴────────────────┘

                                                                          ┌────────────────┬────────────────┐
 70. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного │      ┌─┐       │      ┌─┐       │
 случая на производстве и профессионального заболевания                   │67.1. │ │ да    │67.2. │ │ нет   │
 освидетельствованному лицу (его законному представителю):                │      └─┘       │      └─┘       │

┌────────────────┬────────────────┐

└────────────────┴────────────────┘

71. Решение во установлению времени наступления инвалидности*(7):___________________________________________

72. Решение по установлению причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации

предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего*(8):___________________________________

73. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца,