Утративший силу
"___"________________________________________________________________
61. Дата очередного освидетельствования ____________________________________________________________________
62. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время
с ___________________ по ____________________ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается)
63. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с ___________________ по ____________________ установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)
64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:___________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)
от _________________________________________________________________________________________________________
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого
профессионального заболевания)
64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по
64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:______________________________________________
64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
установлена с ___________________________ по ______________________________
65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)
от _________________________________________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза
повторного профессионального заболевания)
65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по
65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:_______________________________________________
65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________
установлена с ___________________________ по _______________________________
66. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:__________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное
подчеркивается) от ________________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза
повторного профессионального заболевания)
66.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по
66.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:_______________________________________________
66.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________
установлена с ___________________________ по ______________________________
┌────────────────┬────────────────┐
67. Разработана индивидуальная программа реабилитации инвалида │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом: │67.1. │ │ да │67.2. │ │ нет │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌────────────────┬────────────────┐
└────────────────┴────────────────┘
┌────────────────┬────────────────┐
68. Выдана индивидуальная программа реабилитации инвалида │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному │68.1. │ │ да │68.2. │ │ нет │
представителю): │ └─┘ │ └─┘ │
┌────────────────┬────────────────┐
└────────────────┴────────────────┘
┌────────────────┬────────────────┐
69. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания │66.1. │ │ да │66.2. │ │ нет │
освидетельствованному лицу: │ └─┘ │ └─┘ │
