Действующий
15. Особенности течения (самопроизвольные аборты, гемолитическая болезнь
новорожденного и другое): _______________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Макроскопическая оценка крови и (или) ее компонента: пригодна к
переливанию / не пригодна к переливанию: ________________________________
_________________________________________________________________________
17. Данные с этикетки контейнера с кровью и (или) ее компонентом: _______
18. Наименование компонента крови: ______________________________________
19. Наименование организации, заготовившей донорскую кровь и (или) ее
компоненты: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов: ______________
21. Срок годности донорской крови и (или) ее компонентов: _______________
22. N контейнера донорской крови и (или) ее компонентов: ________________
23. Объем донорской крови и (или) ее компонентов (мл): __________________
24. Код донора крови и (или) ее компонентов (ФИО донора): _______________
25. Группа крови донора крови и (или) ее компонентов: ___________________
26. Резус-принадлежность донора крови и (или) ее компонентов: ___________
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ Место для этикетки │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐
27. Перед трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее
компонентов проведены контрольные проверки показателей:
Группа крови реципиента ______ Резус-принадлежность реципиента __________
Группа крови донора
*__________ Резус-принадлежность донора
* _____________
28. При определении показателей использовались реактивы _________________
_________________________________________________________________________
(наименование с указанием серии и срока годности)
29. Проведены пробы на индивидуальную совместимость
*:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указать метод, используемые реактивы (наименование, серию, срок
годности), результат проведения каждой пробы
30. Биологическая проба: ________________________________________________
указать метод, результат проведения пробы
31. Способ трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее
компонентов:_____________________________________________________________
32. Осложнения во время трансфузии (переливания) донорской крови и (или)
ее компонентов: _________________________________________________________
33. Наблюдение за состоянием реципиента:
| Артериальное давление, мм рт. ст. | Частота пульса, уд/мин. | Температура, °С | Диурез, цвет мочи |
| Перед переливанием | | | | |
| Через 1 час после переливания | | | | |
| Через 2 часа после переливания | | | | |
| ** Через 3 часа после переливания | | | | |
34. Врач, проводивший трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее
компонентов: _________________________
______________________________________ ______________________
______________________________
* Указывается при проведении трансфузии (переливания) эритроцитсодержащих
** Указывается при проведении трансфузии (переливания) донорской крови
и (или) ее компонентов в амбулаторных условиях.
