Действующий

16. Макроскопическая оценка крови и (или) ее компонента: пригодна к

переливанию / не пригодна к переливанию: ________________________________

_________________________________________________________________________

17. Данные с этикетки контейнера с кровью и (или) ее компонентом: _______

18. Наименование компонента крови: ______________________________________

19. Наименование организации, заготовившей донорскую кровь и (или) ее

компоненты: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов: ______________

21. Срок годности донорской крови и (или) ее компонентов: _______________

22. N контейнера донорской крови и (или) ее компонентов: ________________

23. Объем донорской крови и (или) ее компонентов (мл): __________________

24. Код донора крови и (или) ее компонентов (ФИО донора): _______________

25. Группа крови донора крови и (или) ее компонентов: ___________________

26. Резус-принадлежность донора крови и (или) ее компонентов: ___________

           ┌─────────────────────────────────────────────┐
           │                                             │
           │                                             │
           │                                             │
           │                                             │
           │                                             │
           │                                             │
           │           Место для этикетки                │
           │                                             │
           │                                             │
           │                                             │
           │                                             │
           │                                             │
           └─────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────┐

27. Перед трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее

компонентов проведены контрольные проверки показателей:

Группа крови реципиента ______ Резус-принадлежность реципиента __________

Группа крови донора*__________ Резус-принадлежность донора* _____________

28. При определении показателей использовались реактивы _________________

_________________________________________________________________________

(наименование с указанием серии и срока годности)

29. Проведены пробы на индивидуальную совместимость*:

_________________________________________________________________________

указать метод, используемые реактивы (наименование, серию, срок

годности), результат проведения каждой пробы

30. Биологическая проба: ________________________________________________

указать метод, результат проведения пробы

31. Способ трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее

компонентов:_____________________________________________________________

32. Осложнения во время трансфузии (переливания) донорской крови и (или)

ее компонентов: _________________________________________________________

33. Наблюдение за состоянием реципиента:

	Артериальное давление, мм рт. ст.	Частота пульса, уд/мин.	Температура, °С	Диурез, цвет мочи
Перед переливанием
Через 1 час после переливания
Через 2 часа после переливания
** Через 3 часа после переливания

34. Врач, проводивший трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее

компонентов: _________________________

______________________________________ ______________________

(ФИО) (подпись)

______________________________

* Указывается при проведении трансфузии (переливания) эритроцитсодержащих

сред.

** Указывается при проведении трансфузии (переливания) донорской крови

и (или) ее компонентов в амбулаторных условиях.

Приложение N 2

Таблица
подбора доноров крови и (или) ее компонентов, совместимых с реципиентом по Rh-Hr и Кk, при трансфузии (переливании) эритроцитсодержащих компонентов

N п/п	Реципиент	Донор крови и (или) ее компонентов
	Реципиент	Совместимый	При экстренных показаниях к трансфузии (переливанию) допустим
	фенотип	фенотип	фенотип
1	CcDee	CcDee CCDee ccddee ccDee Ccddee	-
2	CCDee	CCDee CCddee	-
3	CcDEe	Любой фенотип, кроме +
4	ccddee	ccddee	Ccddee
5	ccDEe	ccDEe ccddee ccDee ccDEE ccddEe	CcDee CcDEe Ccddee CcddEe
6			CCDee
7	ccDEE	ccDEE ccddEE	ccDEe CcDEE
8			CcDee CCDee Cdee
9	ccDee	ccDee ccddee	CcDee Ccddee
10	Ccddee	Ccddee ccddee CCddee	ccddEe
11		ccDEe ccddee	CcDee CcDEe
12		ccddee	Ccddee
13	CcddEe	ccddee Ccddee CcddEe ccddEe CCddee	-
14	CCDEe	CCDEe CCDee CCddee	-
15	ccddEe	ccddEe ccddEE ccddee	Ccddee CcddEe
16	CcDEE	CcDEE ccDEE ccddEE	CcDEe CcddEe ccddEe
17		ccddee	Ccddee
18	CCddee	CCddee	Ccddee ccddee
19	CCDEE	CCDEE	CCDEe CCDee
20	CCddEe	CCddEe CCddee	Ccddee ccddee
21	CcddEE	CcddEE ccddEE	CcddEe ccddEe ccddee
22	ccddEE	ccddEE	ccddEe
23		CCddee	CCDee
24			Ccddee ccddee
25		ccddee ccddEe	Ccddee CcddEe
26		ccddEe ccddEE	CcddEe ccddee
27		ccddee ccddEe	Ccddee CcddEe
28		ccDEE ccddEE	CcDEe
29	kk	kk	-
30	Kk	Kk kk KK	-
31	KK	KK	Kk kk