_________________________________________________________________________

Степень выработанности запасов (в соответствии с данными

государственного баланса запасов полезных ископаемых, утвержденного в ___

году) составляет: ___________

Адрес места нахождения юридического лица (места жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица; данные документа, подтверждающего: ________________________________

Факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию: _____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

постановке на учет в налоговом органе: __________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

E-mail (при наличии): ______________________________________________

Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ л.

_______________________ _________ _________________________________

(должность руководителя (подпись) Ф.И.О. руководителя

для юридического лица) юридического лица

либо индивидуального

предпринимателя,

обратившегося с заявлением

"____" _________________ 20__

М.П.

Форма справки
о прогнозных и фактических капитальных и операционных (эксплуатационных) затратах, понесенных пользователем недр и связанных с деятельностью по разведке и (или) разработке месторождения, и о фактической выручке пользователя недр от реализации углеводородов, добытых на месторождении

1) Общие сведения

                                                 ┌──────────────────────┐
Наименование месторождения (при наличии)         │                      │
                                                 └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

                                                 ┌──────────────────────┐
Номер лицензии                                   │                      │
                                                 └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

                                                 ┌──────────────────────┐
Пользователь недр                                │                      │
                                                 └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

                                                 ┌──────────────────────┐
Дата начала учета расходов                       │                      │
                                                 └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

                                                 ┌──────────────────────┐
Дата подачи заявления                            │                      │
                                                 └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

Принадлежность к собственникам объектов

Единой системы газоснабжения (в соответствии

с подпунктом 11 пункта 2 статьи 342              ┌──────────────────────┐
Налогового кодекса Российской Федерации)         │                      │
                                                 └──────────────────────┘

с подпунктом 11 пункта 2 статьи 342 ┌──────────────────────┐

Коэффициент пересчета из баррелей в метрические  ┌──────────────────────┐
тонны для товарной нефти                         │                      │
                                                 └──────────────────────┘

Коэффициент пересчета из баррелей в метрические ┌──────────────────────┐

Коэффициент пересчета из баррелей в метрические  ┌──────────────────────┐
тонны для товарного газового конденсата          │                      │
                                                 └──────────────────────┘

Коэффициент пересчета из баррелей в метрические ┌──────────────────────┐

                                                 ┌──────────────────────┐
Валюта предоставления                            │                      │
                                                 └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

2) Оценка запасов

2.1. Начальные извлекаемые запасы нефти, тыс.т

АВ

Форма поиска