Форма справки
о прогнозных и фактических капитальных и операционных (эксплуатационных) затратах, понесенных пользователем недр и связанных с деятельностью по разведке и (или) разработке месторождения, и о фактической выручке пользователя недр от реализации углеводородов, добытых на месторождении

                                                 ┌──────────────────────┐
Наименование месторождения (при наличии)         │                      │
                                                 └──────────────────────┘

                                                 ┌──────────────────────┐
Номер лицензии                                   │                      │
                                                 └──────────────────────┘

                                                 ┌──────────────────────┐
Пользователь недр                                │                      │
                                                 └──────────────────────┘

                                                 ┌──────────────────────┐
Дата начала учета расходов                       │                      │
                                                 └──────────────────────┘

                                                 ┌──────────────────────┐
Дата подачи заявления                            │                      │
                                                 └──────────────────────┘

с подпунктом 11 пункта 2 статьи 342              ┌──────────────────────┐
Налогового кодекса Российской Федерации)         │                      │
                                                 └──────────────────────┘

Коэффициент пересчета из баррелей в метрические  ┌──────────────────────┐
тонны для товарной нефти                         │                      │
                                                 └──────────────────────┘

Коэффициент пересчета из баррелей в метрические  ┌──────────────────────┐
тонны для товарного газового конденсата          │                      │
                                                 └──────────────────────┘

                                                 ┌──────────────────────┐
Валюта предоставления                            │                      │
                                                 └──────────────────────┘

     ┌─────────────────────────┐

     └─────────────────────────┘

     ┌─────────────────────────┐

     └─────────────────────────┘

     ┌─────────────────────────┐

     └─────────────────────────┘

     ┌─────────────────────────┐

     └─────────────────────────┘

     ┌─────────────────────────┐

     └─────────────────────────┘

     ┌─────────────────────────┐

     └─────────────────────────┘

     ┌─────────────────────────┐

     └─────────────────────────┘