занятий; должность, на замещение которой претендует

гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

(адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

(замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20__  г. по 31 декабря 20__  г. об

имуществе, принадлежащем

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об

обязательствах имущественного характера по состоянию на"__"_________20 г.

Раздел 1. Сведения о доходах*(3)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода* (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода):1)2)3)
7	Итого доход за отчетный период

_____________________________

* Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах*(4)

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения*
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:1)2)3)
2	Иноенедвижимоеимущество:1)2)3)
3	Транспортные средства:1)2)3)
4	Ценные бумаги:1)2)3)

_____________________________

* Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств**
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки***:1)2)
2	Жилые дома, дачи:1)2)
3	Квартиры:1)2)
4	Гаражи:1)2)
5	Иное недвижимое имущество:1)2)

_____________________________

*Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

** Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

*** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности*	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:1)2)
2	Автомобили грузовые:1)2)
3	Мототранспортные средства:1)2)
4	Сельскохозяйственная техника:1)2)
5	Водный транспорт:1)2)
6	Воздушный транспорт:1)2)
7	Иные транспортные средства:1)2)

_____________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Остаток на счете** (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств*** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_____________________________

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*** Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*	Местонахождение организации (адрес)	Уставный** капитал (руб.)	Доля *** участия	Основание**** участия
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5