адрес места жительства на территории иностранного государства:

_________________________________________________________________________

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Наименование документа,         │                                      │
│удостоверяющего личность        │                                      │
├────────────────────────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤
│Серия, номер                    │            │Дата выдачи │            │
├────────────────────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤
│Срок действия                   │                                      │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Кем выдан                       │                                      │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Дата рождения                   │                                      │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Место рождения                  │                                      │
└────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

        ┌──┐       ┌──┐
 Пол:   │  │муж.   │  │жен.  (сделать отметку в соответствующем квадрате)
        │  │       │  │
        └──┘       └──┘

┌──┐ ┌──┐

Являюсь получателем _____________________________________________________

(указывается вид пенсии)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на

которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации _____________________________________,

номер телефона __________________________________________________________

┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Наименование документа,         │                                      │
│удостоверяющего личность        │                                      │
│представителя                   │                                      │
├────────────────────────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤
│Серия, номер                    │            │Дата выдачи │            │
├────────────────────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤
│Срок действия                   │                                      │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Кем выдан                       │                                      │
└────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Наименование документа, подтверждающего   │                            │
│полномочия представителя                  │                            │
├─────────────────┬───────────┬────────────┼────────────────────────────┤
│Серия, номер     │           │Дата выдачи │                            │
├─────────────────┼───────────┴────────────┴────────────────────────────┤
│Кем выдан        │                                                     │
└─────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в

_________________________________________________________________________

(страна выезда)

и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386

"О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное

жительство за пределы территории Российской Федерации", доставлять

мне __________________________________ на территории Российской Федерации

(указать вид пенсии)

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │ │ через организацию почтовой связи по                           │
│     │ │ адресу ______________________________________________________ │
│     │ │                                                               │
│     │ │ _____________________________________________________________ │
│     │ │  (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)  │
└─────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │ │ через кредитную организацию                                   │
│     │ │ _____________________________________________________________ │
│     │ │     (указывается полное наименование кредитной организации)   │
│     │ │ на счет _____________________________________________________ │
│     │ │             (указывается номер лицевого счета получателя)     │
└─────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │ │ через иную организацию ______________________________________ │
│     │ │ _____________________________________________________________ │
│     │ │        (указывается полное наименование организации)          │
│     │ │ по адресу ___________________________________________________ │
│     │ │                 (указывается адрес, по которому должна        │
│     │ │                           доставляться пенсия)                │
└─────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐

с ______________________________________________________________________.

(указать дату)

4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев со дня подачи настоящего заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации.