Действующий
(орган, осуществляющий пенсионное
____________________________________
обеспечение лица на территории
о выезде за пределы территории Российской Федерации
1. Я, _____________________________________________________________,
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
________________________________________________________________________,
гражданская принадлежность:
________________________________________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
проживающий за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства:
_________________________________________________________________________
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
номер телефона __________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________________________________
┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Наименование документа, │ │
│удостоверяющего личность │ │
├────────────────────────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├────────────────────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤
│Срок действия │ │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Кем выдан │ │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
└────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
┌──┐ ┌──┐
Пол: │ │муж. │ │жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
│ │ │ │
└──┘ └──┘
Являюсь получателем _____________________________________________________
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на
которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации _____________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Наименование документа, │ │
│удостоверяющего личность │ │
│представителя │ │
├────────────────────────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├────────────────────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤
│Срок действия │ │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Кем выдан │ │
└────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Наименование документа, подтверждающего │ │
│полномочия представителя │ │
├─────────────────┬───────────┬────────────┼────────────────────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├─────────────────┼───────────┴────────────┴────────────────────────────┤
│Кем выдан │ │
└─────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
