┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Наименование документа, подтверждающего   │                            │
│полномочия представителя                  │                            │
├─────────────────┬───────────┬────────────┼────────────────────────────┤
│Серия, номер     │           │Дата выдачи │                            │
├─────────────────┼───────────┴────────────┴────────────────────────────┤
│Кем выдан        │                                                     │
└─────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в

_________________________________________________________________________

(страна выезда)

и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386

"О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное

жительство за пределы территории Российской Федерации", доставлять

мне __________________________________ на территории Российской Федерации

(указать вид пенсии)

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │ │ через организацию почтовой связи по                           │
│     │ │ адресу ______________________________________________________ │
│     │ │                                                               │
│     │ │ _____________________________________________________________ │
│     │ │  (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)  │
└─────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │ │ через кредитную организацию                                   │
│     │ │ _____________________________________________________________ │
│     │ │     (указывается полное наименование кредитной организации)   │
│     │ │ на счет _____________________________________________________ │
│     │ │             (указывается номер лицевого счета получателя)     │
└─────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │ │ через иную организацию ______________________________________ │
│     │ │ _____________________________________________________________ │
│     │ │        (указывается полное наименование организации)          │
│     │ │ по адресу ___________________________________________________ │
│     │ │                 (указывается адрес, по которому должна        │
│     │ │                           доставляться пенсия)                │
└─────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐

с ______________________________________________________________________.

(указать дату)

4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев со дня подачи настоящего заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

Я согласен

не согласен (нужное подчеркнуть)

получать на основании моих письменных обращений, в том числе в

электронной форме, в орган, осуществляющий мое пенсионное обеспечение,

относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу

электронной почты:

___________________________, а также по телефону: _______________________

Дата __________________ Подпись ____________________

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

Справка,

подтверждающая постоянное место жительства за пределами

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование дипломатического представительства, консульского

учреждения Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

от "____"______________ _________ г. N __________

(число, месяц, год)

Выдана _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, в отношении

которого выдается справка)

личность которого установлена на основании

_________________________________________________________________________

(указывается наименование документа,