(указать дату)

4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев со дня подачи настоящего заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

Я согласен

не согласен (нужное подчеркнуть)

получать на основании моих письменных обращений, в том числе в

электронной форме, в орган, осуществляющий мое пенсионное обеспечение,

относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу

электронной почты:

___________________________, а также по телефону: _______________________

Дата __________________ Подпись ____________________

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

Справка,

подтверждающая постоянное место жительства за пределами

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование дипломатического представительства, консульского

учреждения Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

от "____"______________ _________ г. N __________

(число, месяц, год)

Выдана _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, в отношении

которого выдается справка)

личность которого установлена на основании

_________________________________________________________________________

(указывается наименование документа,

_________________________________________________________________________

удостоверяющего личность)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

серия __________ номер ___________ дата выдачи ________________ г.

кем выдан _______________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

гражданская принадлежность ______________________________________________

Адрес прежнего места жительства на территории Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

выехал из Российской Федерации и имеет постоянное место жительства в

__________________________ с "____"_____________________ г.

(страна выезда) (число, месяц, год выезда)

Адрес места жительства на территории иностранного государства: __________

_________________________________________________________________________

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются наименование и реквизиты документа, подтверждающего

законность и статус проживания на территории иностранного государства)

Переехал из _________________ в _____________________

(страна) (страна переезда)