Действующий
подтверждающая постоянное место жительства за пределами
_________________________________________________________________________
(наименование дипломатического представительства, консульского
учреждения Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
от "____"______________ _________ г. N __________
Выдана _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, в отношении
которого выдается справка)
личность которого установлена на основании
_________________________________________________________________________
(указывается наименование документа,
_________________________________________________________________________
удостоверяющего личность)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия __________ номер ___________ дата выдачи ________________ г.
кем выдан _______________________________________________________________
срок действия ___________________________________________________________
гражданская принадлежность ______________________________________________
Адрес прежнего места жительства на территории Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
выехал из Российской Федерации и имеет постоянное место жительства в
__________________________ с "____"_____________________ г.
(страна выезда) (число, месяц, год выезда)
Адрес места жительства на территории иностранного государства: __________
_________________________________________________________________________
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
на основании ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документа, подтверждающего
законность и статус проживания на территории иностранного государства)
Переехал из _________________ в _____________________
(страна) (страна переезда)
"____"_____________ __________ г.
(число, месяц, год переезда)
Справка дана для представления в ________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
_______________________________ _______________ _____________________
(должность сотрудника, (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 3
к
Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(форма)
о выполнении (невыполнении) оплачиваемой работы за пределами
