(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или соискателя лицензии или (при наличии)

иного лица, имеющего иного лица, имеющего руководителя соискателя

право действовать от право действовать от лицензии или иного

имени соискателя имени соискателя лица, имеющего право

лицензии) лицензии) действовать от имени

соискателя лицензии)

М.П.

_____________________________

(1) Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

(3) Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г.

(4) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Федеральной службы по

надзору в сфере образования и науки

от 12 марта 2015 г. N 279

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление

образовательной деятельности или приложение (приложения)

N_________________________ к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности от "___" _______________ 20__

г. N___________ серия _________, номер бланка __________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

выданную (выданной) ___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)*(1):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования(2);

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения(2);

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния(2);

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по

адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не указанному

(указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление

образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в

приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности;