Действующий
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________
Место нахождения лицензиата ____________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в
налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
В связи с ______________________________________________________________
(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или)
приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней
Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной
деятельности ___________________________________________________________
Прощу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в
форме электронного документа: да/нет __________________________________
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.
______________________ ________________________ ________________________
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя лицензиата или иного (при наличии)
лицензиата или иного лица, имеющего право руководителя лицензиата
лица, имеющего право действовать от имени или иного лица,
действовать от имени лицензиата) имеющего права
лицензиата) действовать от имени
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере образования и науки
от 12 марта 2015 г. N 279
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
о прекращении осуществления образовательной деятельности
________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________
