Действующий
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя лицензиата или иного (при наличии)
лицензиата или иного лица, имеющего право руководителя лицензиата
лица, имеющего право действовать от имени или иного лица,
действовать от имени лицензиата) имеющего права
лицензиата) действовать от имени
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере образования и науки
от 12 марта 2015 г. N 279
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
о прекращении осуществления образовательной деятельности
________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________
Место нахождения лицензиата ____________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата
(1) _______________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,
осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на
осуществление образовательной деятельности или приложением
(приложениями) N__________________________ к лицензии (временной
лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__"
________ 20__ г. N_______ серия _______, номер бланка ________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданной _______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________
Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной
лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения
(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.
______________________ _______________________ _________________________
