лицензиата) имени лицензиата)

М.П.

_____________________________

(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Федеральной службы по

надзору в сфере образования и науки

от 12 марта 2015 г. N 279

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

 ┌─┐  заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)
 │ │  на осуществление образовательной деятельности от "__" _____ 20__ г.
 └─┘  N____________    серия __________,           номер           бланка

┌─┐ заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности)

и приложения (приложений) N____________ к ней, выданной (выданного,

выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и

науки;

 ┌─┐  заверенную  (заверенные)  копию  (копии)  приложения   (приложений)
 │ │  N____________  к  лицензии   (временной  лицензии) на осуществление
 └─┘  образовательной деятельности от "__" _______ 20__ г. N_____________

┌─┐ заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений)

серия ___________, номер бланка

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности)

выданного (выданных) Федеральной службой по надзору в сфере

образования и науки

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) _____________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________

(указывается адрес места нахождения

лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и

(или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:

да/нет ___________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

_____________________ ________________________ _________________________

(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество