Действующий
┌─┐ заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)
__________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности)
и приложения (приложений) N____________ к ней, выданной (выданного,
выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и
┌─┐ заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений)
│ │ N____________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление
└─┘ образовательной деятельности от "__" _______ 20__ г. N_____________
┌─┐ заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений)
серия ___________, номер бланка
__________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности)
выданного (выданных) Федеральной службой по надзору в сфере
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) _____________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________
Место нахождения лицензиата ____________________________________________
(указывается адрес места нахождения
Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________
Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и
(или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:
да/нет ___________________
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.
_____________________ ________________________ _________________________
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя лицензиата или иного (при наличии)
лицензиата или иного лица, имеющего право руководителя лицензиата
лица, имеющего право действовать от имени или иного лица, имеющего
действовать от имени лицензиата) права действовать от
лицензиата) имени лицензиата)
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере образования и науки
от 12 марта 2015 г. N 279
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
о предоставлении сведений
о лицензии на осуществление образовательной деятельности