Не вступивший в силу
установления диагноза повторного профессионального заболевания)
64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: _____________________________________________________
64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:____________
64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________
установлена с ____________ по ______________
65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза повторного профессионального заболевания)
65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: _____________________________________________________
65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:____________
65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________
_________________________________________________________________________
установлена с ____________ по ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
66. Установлена стойкая утрата трудоспособности
*(11):
┌───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│66.1. └─┘ да │66.3. └─┘нет │
┌───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
├───────────────────────────────────────────────────────┤ │
│66.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений │ │
│здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел│ │
│Российской Федерации устанавливается стойкая утрата │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
67. Установлена стойкая утрата трудоспособности
*(12):
┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│67.1. └─┘ да │67.3. └─┘нет │
┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
├────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│67.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений │ │
│здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов │ │
│уголовно-исполнительной системы, федеральной │ │
│противопожарной службы Государственной противопожарной │ │
│службы, органов по контролю за оборотом наркотических │ │
│средств и психотропных веществ и таможенных органов │ │
│Российской Федерации устанавливается стойкая утрата │ │
