Действующий
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
которого декларант признается бенефициарным владельцем
┌─┐
Владелец счета │ │ 1 - юридическое лицо
└─┘ 2 - физическое лицо
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия ________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(1)
Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
Серия____________________________ Номер _________________________________
Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________ Дата выдачи ______.______.________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
______________________________
(1) В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты
заполняются, если это применимо.
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
