Действующий
апробации или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены
возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития
осложнений заболевания (состояния).
Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана
информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица,
законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"___"__________________ г.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 июля 2015 г. N 474н
от оказания медицинской помощи в рамках клинической
апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
Я, ________________________________________________________________
"__" _________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_______
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного
при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации в
_________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
_________________________________________________________________________
(наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинским работником _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа
от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
апробации, в том числе вероятность развития осложнений заболевания
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя
