(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 июля 2015 г. N 474н "О...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя
гражданина)
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"___"__________________ г.
(дата оформления)
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 июля 2015 г. N 474н
Форма
Отказ
от оказания медицинской помощи в рамках клинической
апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
Я, ________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_______
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного
представителя)
при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации в
_________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
апробации
_________________________________________________________________________
(наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
апробации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинским работником _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа
от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
апробации, в том числе вероятность развития осложнений заболевания
(состояния).
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя
гражданина)
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"___"__________________ г.
(дата оформления)