Действующий
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
_________________________________________________________________________
(наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинским работником _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа
от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической
апробации, в том числе вероятность развития осложнений заболевания
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя
__________ ______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"___"__________________ г.
