УТВЕРЖДЕНО

________________________________

________________________________

________________________________

от "__" _________ 20__ г. N ____

ОХРАННОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

СОБСТВЕННИКА ИЛИ ИНОГО ЗАКОННОГО ВЛАДЕЛЬЦА

объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

народов Российской Федерации

"_______________________________________________________________________"

(указать наименование объекта культурного наследия в соответствии с

правовым актом о его принятии на государственную охрану)

регистрационный номер объекта культурного наследия в едином

государственном реестре объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации:

┌───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┐
│   │    │    │    │    │    │    │   │    │    │    │    │    │    │   │
└───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┘

┌───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┐

Раздел 1. Данные об объекте культурного наследия, включенном в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

(заполняются в случае, предусмотренном п. 5 ст. 47.6 Федерального закона

от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках

истории и культуры) народов Российской Федерации")

Отметка о наличии или отсутствии паспорта объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, в отношении которого утверждено охранное обязательство (далее - объект культурного наследия):

                              ┌──┐             ┌──┐
                      имеется │  │ отсутствует │  │
                              └──┘             └──┘

┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

При наличии паспорта объекта культурного наследия, он является неотъемлемой частью охранного обязательства.

При отсутствии паспорта объекта культурного наследия в охранное обязательство вносятся следующие сведения:

1. Сведения о наименовании объекта культурного наследия:

2. Сведения о времени возникновения или дате создания объекта культурного наследия, датах основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) датах связанных с ним исторических событий:

3. Сведения о категории историко-культурного значения объекта культурного наследия:

                  ┌──┐               ┌──┐                ┌──┐
     федерального │  │ регионального │  │ муниципального │  │ значения
                  └──┘               └──┘                └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

4. Сведения о виде объекта культурного наследия:

                               ┌──┐           ┌──┐
                      памятник │  │  ансамбль │  │
                               └──┘           └──┘

┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

5. Номер и дата принятия акта органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

┌──────────────────────┐
│                      │ от "  " _________________ ____ г.
└──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

6. Сведения о местонахождении объекта культурного наследия (адрес объекта или при его отсутствии описание местоположения объекта):

           ┌───────────────┐    ┌──┐        ┌──┐            ┌──┐
     улица │               │ д. │  │ корп./ │  │ помещение/ │  │
           └───────────────┘    └──┘ стр.   └──┘ квартира   └──┘

┌───────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐