(указать наименование объекта культурного наследия в соответствии с

правовым актом о его принятии на государственную охрану)

регистрационный номер объекта культурного наследия в едином

государственном реестре объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации:

┌───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┐
│   │    │    │    │    │    │    │   │    │    │    │    │    │    │   │
└───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┘

┌───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┐

Раздел 1. Данные об объекте культурного наследия, включенном в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

(заполняются в случае, предусмотренном п. 5 ст. 47.6 Федерального закона

от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках

истории и культуры) народов Российской Федерации")

Отметка о наличии или отсутствии паспорта объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, в отношении которого утверждено охранное обязательство (далее - объект культурного наследия):

                              ┌──┐             ┌──┐
                      имеется │  │ отсутствует │  │
                              └──┘             └──┘

┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

При наличии паспорта объекта культурного наследия, он является неотъемлемой частью охранного обязательства.

При отсутствии паспорта объекта культурного наследия в охранное обязательство вносятся следующие сведения:

1. Сведения о наименовании объекта культурного наследия:

2. Сведения о времени возникновения или дате создания объекта культурного наследия, датах основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) датах связанных с ним исторических событий:

3. Сведения о категории историко-культурного значения объекта культурного наследия:

                  ┌──┐               ┌──┐                ┌──┐
     федерального │  │ регионального │  │ муниципального │  │ значения
                  └──┘               └──┘                └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

4. Сведения о виде объекта культурного наследия:

                               ┌──┐           ┌──┐
                      памятник │  │  ансамбль │  │
                               └──┘           └──┘

┌──┐ ┌──┐

(нужное отметить знаком "V")

5. Номер и дата принятия акта органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

┌──────────────────────┐
│                      │ от "  " _________________ ____ г.
└──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

6. Сведения о местонахождении объекта культурного наследия (адрес объекта или при его отсутствии описание местоположения объекта):

           ┌───────────────┐    ┌──┐        ┌──┐            ┌──┐
     улица │               │ д. │  │ корп./ │  │ помещение/ │  │
           └───────────────┘    └──┘ стр.   └──┘ квартира   └──┘

┌───────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

иные сведения:

7. Сведения о границах территории объекта культурного наследия (для объектов археологического наследия прилагается графическое отражение границ на плане земельного участка, в границах которого он располагается):

8. Описание предмета охраны объекта культурного наследия:

9. Фотографическое (иное графическое) изображение объекта (на момент утверждения охранного обязательства):

Прилагается: ____________________ изображений.

(указать количество)

10. Сведения о наличии зон охраны данного объекта культурного наследия с указанием номера и даты принятия органом государственной власти акта об утверждении указанных зон либо информация о расположении данного объекта культурного наследия / земельного участка, в границах которого располагается объект археологического наследия, в границах зон охраны другого объекта культурного наследия: