Действующий
единого федерального образца
| Фамилия __________________________________________________________________________________________Имя _____________________________________________Отчество ________________________________________Дата рождения ___________________________________Место рождения __________________________________ | Контактные телефоны домашний: | |
| рабочий: | Место для фотографии |
| мобильный: |
| E-mail: |
| Адрес регистрации (пребывания) |
| индекс, город Москва, | N дома | N корпуса | N квартиры |
| улица, проспект, ______________________________________________________переулок, шоссе, ______________________________________________________бульвар и иное ________________________________________________________ |
| наименование организации-работодателя:* |
| адрес организации-работодателя:* |
| телефон организации-работодателя:* |
| социальный статус* (нужное подчеркнуть) | пенсионер | безработный | нетрудоспособный |
Прошу предоставить государственную услугу и выдать мне охотничий
билет/аннулировать мой охотничий билет серии _______ N __________ (нужное
- документы, необходимые для предоставления государственной услуги,
- с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;
- непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного
- с возможным привлечением к ответственности в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации за предоставление
ложной информации предупрежден
___________________ _____________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений,
данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу:
вручить лично в МФЦ/направить почтовым отправлением по месту
фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном
носителе/направить в форме электронного документа в "личный кабинет"
заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично в МФЦ/направить почтовым отправлением по месту
фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном
носителе/направить в форме электронного документа в "личный кабинет"
заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично в МФЦ/направить почтовым отправлением по месту
фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном
носителе/направить в форме электронного документа в "личный кабинет"
заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).
___________________ _____________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
| Запрос поступил: | Выдан охотничий билет | серии | номер |
| дата: | | |
| вх. N: | охотничий билет получил: |
| инициалы, фамилия и подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса | |
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих
действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения
информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав
сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами
государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их
деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,
ФИО), расположенному по адресу: _________________________________________
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
