объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по__________________________гражданина________________ _______________________,

(наименование или (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

номер избирательного округа)

родившегося_________________, работающего__________________________________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий, если

кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение 9

к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

__________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)*

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):

______________________________________________________________________________________________________

(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской

Федерации (местного референдума):

_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_______________________________________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта

Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N _______**

______________________________

* Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.