номер по реестру требований кредиторов _________________________________.

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации,

статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам

физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе

обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской

Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований)

в размере выплаты Банка России к ________________________________________

(полное фирменное наименование

_________________________________________________________________________

банка-банкрота)

к новому кредитору - Банку России согласен.

Выплату Банка России прошу осуществить:

┌────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Наличными денежными средствами          │         │
├────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Путем перечисления на счет              │         │
└────────────────────────────────────────┴─────────┘

┌────────────────────────────────────────┬─────────┐

Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке:

_________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

в которой открыт счет)

                                             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
БИК банка                                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                                             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН банка                                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Корреспондентский счет банка

            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
            └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
            └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Лицевой счет вкладчика

            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
            └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Дополнительная информация*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____________________20__ года

Отметки банка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.