Указание Банка России от 17 ноября 2004 г. N 1517-У "Об...

(полное фирменное наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

в которой открыт счет)

                                             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
БИК банка                                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                                             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН банка                                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Корреспондентский счет банка

            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
            └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
            └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Лицевой счет вкладчика

            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
            └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Дополнительная информация*:

_________________________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____________________20__ года

Отметки банка:

_________________________________________________________________________

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.

Приложение 9
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)

Заявление

об осуществлении выплаты Банка России

Вкладчик_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения ______ ____________________________ _____ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(вид документа: паспорт или

_________________________________________________________________________

заменяющий его документ)

серия _______ номер _________________ выдан _____ _________ ________ года

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________

Форма поиска