_________________________________________________________________________

место жительства

В настоящее время ребенок находится в ______________________________

наименование организации

_________________________________________________________________________

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:

фамилия _________________________________

имя _____________________________________

отчество ________________________________

дата рождения "____"_____________ _____г.

Сведения о родителях неизвестны.

Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.

"___"______________ ______г. __________________

подпись

Запись акта о рождении

N _________

от "____" ___________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _______________________

_____________________________________

от___________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу___________

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность____

_____________________________________

серия ___________ N _________________

выдан _______________________________

"_____" ______________ _____ г.

Заявление о рождении

Заявляю о том, что я _______________________________________________

фамилия, имя, отчество

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)

"____" ______________ _____ г.

_________________________________________________________________________

место рождения

Сообщаю следующие сведения о родителях.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │          отец       │          мать        │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │ "___" ________ ___г.│ "___" _________ ___г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется  по│                     │                      │
│   │желанию заявителя)    │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│7. │Основание для внесения│свидетельство о заключении брака            │
│   │сведений    об    отце│запись акта N _____________________________ │
│   │ребенка               │"____"_____________ _____ г.                │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │       наименование органа ЗАГСа            │
│   │                      │                                            │
│   │                      │свидетельство об установлении отцовства     │
│   │                      │запись акта N _____________________________ │
│   │                      │"____ "_______________ _____ г.             │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │            наименование органа ЗАГСа       │
│   │                      │                                            │
│   │                      │заявление матери от "___" _________ ___ г.  │
│   │                      │(в случае,  если мать  не состоит  в браке и│
│   │                      │отцовство    в    отношении    ребенка    не│
│   │                      │установлено)                                │
└───┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"___ " ___________ ____ г. ___________________________

подпись заявителя

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

___________________ ________________________

подпись отца подпись матери

"____" ____________ ___ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.