┌──┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).

_____________________ _____________________

он она

подписи усыновителей (усыновителя)

"____" _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Заявление принято

"___" _______________ ________ г. Запись акта об установлении отцовства

регистрационный N _________ N __________

_________________________________ от "_____"__________________ ______ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа_______________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество отца

и___________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление об установлении отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "____" _____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

мать ребенка ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

подтверждаю, что ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│    │                      │        отец         │          мать       │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1.  │Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2.  │Дата рождения         │____"________ ____г. │ "____" ______ __ г. │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3.  │Место рождения        │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4.  │Гражданство           │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5.  │Национальность        │                     │                     │
│    │(графа заполняется    │                     │                     │
│    │по желанию заявителя) │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6.  │Место жительства      │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7.  │Документ,             │_____________________│ ___________________ │
│    │удостоверяющий        │      наименование   │     наименование    │
│    │личность              │       документа     │     документа       │
│    │                      │серия ______ N_____  │ серия _____  N______│
│    │                      │_____________________│ ____________________│
│    │                      │наименование органа, │ наименование органа,│
│    │                      │выдавшего документ   │ выдавшего документ  │
│    │                      │"___" _______ ____г. │ "___"________ ___ г.│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8.  │Реквизиты       записи│запись акта о заключении брака             │
│    │акта                 о│N _________ от "___" ____________ _______г.│
│    │заключении  брака     │__________________________________________ │
│    │(графа заполняется в  │         наименование органа ЗАГСа         │
│    │случае вступления     │                                           │
│    │матери ребенка в      │                                           │
│    │брак с его отцом      │                                           │
│    │после рождения        │                                           │
│    │ребенка)              │                                           │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства

с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________

имени ______________________________________________

отчества ___________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка __________________

_________________________________________________________________________