проживающего(ей) по адресу

________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия _____________ N __________

выдан __________________________

"____" _____________ ____ г.

Заявление об установлении отцовства
(на основании решения суда)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства

в отношении ребенка_____________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

родившегося "____" ___________ _______ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

на основании решения суда _______________________________________________

наименование суда

_________________________________________________________________________

об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства

(нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.

Место государственной регистрации рождения ребенка___________________

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ___

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │      отец           │           мать       │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │"____" ________ ___г.│ "____" _______ ___ г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется    │                     │                      │
│   │по желанию заявителя) │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.

"____" ______________ _____ г. __________________________

подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Заявление принято

"___" _______________ _____ г. Запись акта о перемене имени

регистрационный N ___________ N____________

___________________________________ от "_____" __________ ____г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа ________________________

от ___________________________________

фамилия, имя, отчество лица, желающего

переменить имя

______________________________________

телефон (домашний, служебный)

Заявление о перемене имени

Прошу переменить мне:

фамилию на_______________________________________________________________

собственно имя на _______________________________________________________