_________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя,         │                                            │
│   │ отчество              │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения         │      "_____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения        │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство*          │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность*       │                                            │
│   │ (графа заполняется по │                                            │
│   │ желанию заявителя)    │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│6. │ Семейное положение*   │___________________________________________ │
│   │ (состоит или не       │                                            │
│   │ состоит в браке,      │запись акта о _____________________________ │
│   │ вдов(а), разведен(а)  │N _________  от  "___"______________ ____ г.│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│7. │ Сведения о детях, не  │1. _________________________________________│
│   │ достигших             │         фамилия, имя, отчество             │
│   │ совершеннолетия*      │                                            │
│   │ (фамилия, имя,        │"___" ___________________ ____ г.           │
│   │ отчество, дата        │          дата рождения                     │
│   │ рождения)             │запись акта о рождении N _________          │
│   │                       │от "____" ______________________ ____ г.    │
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │2. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │3. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│8. │ Отношение к военной   │                                            │
│   │ службе*               │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│9. │ Место жительства      │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10.│ Документ,             │____________________________________________│
│   │ удостоверяющий        │         наименование документа             │
│   │ личность              │ серия ________ N __________________________│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │наименование органа, выдавшего документ     │
│   │                       │"___" ________________ ____ г.              │
└───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в

запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

_________________________________________________________________________

"_____" _____________ ______ г. __________________________

подпись

* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

─────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Форма N 18

(формат 105 х 148 (мм)

В отдел ЗАГСа __________________________________________

от _____________________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу _____________________________

________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________________

серия _____________ N ______________

выдан __________________________________________________

"____"_______________ ________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _____________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата рождения "____" ____________________ ______ г.

Место рождения _________________________________________________________

Родители: отец _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

мать _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Место государственной регистрации ______________________________________

наименование органа ЗАГСа

Форма поиска

Заявление