1. Представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу

┌────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┬────────────────┬──────────┬───────────┐
│         1          │       2       │          3           │       4        │    5     │     6     │
├────────────────────┼───────────────┼──────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┤
│    номер счета     │   вид счета   │ цифровой код валюты  │остаток денежных│   дата   │   дата    │
│                    │               │счета (в соответствии │   средств на   │ открытия │ закрытия  │
│                    │               │   с Общероссийским   │     счете*     │  счета   │   счета   │
│                    │               │классификатором валют)│                │(дд.мм.гг)│(дд.мм.гг)*│
│                    │               │                      │                │          │    **     │
├────────────────────┼───────────────┼──────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┤
│                    │               │                      │                │          │           │
└────────────────────┴───────────────┴──────────────────────┴────────────────┴──────────┴───────────┘

┌────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┬────────────────┬──────────┬───────────┐

2. Сообщает об отсутствии счетов в банке (филиале банка) у указанного лица**

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     N   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Указанная информация представляется по состоянию на "__" __________ 20___ г.

Уполномоченный представитель банка (филиала банка) _____________ _______________ _________ ________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)

М.П.

_____________________________

* суммы указываются в рублях и копейках в единицах валюты счета

** заполняется в случае отсутствия запрашиваемых счетов в банке (филиале банка) у указанного лица

*** заполняется в случае, если счет на момент поступления запроса в банк (филиал банка) закрыт

__________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

__________________________________________

(адрес места нахождения)

Выписка

по операциям на счете

Банк

(филиал банка)

_____________________________________________________________________________________________________

(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной

регистрации кредитных организаций)

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

В соответствии с запросом территориального органа ПФР от ________________ N _______________

в отношении

_____________________________________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     Код             ┌─┬─┬─┬─┬─┐
в территориальном органе ПФР   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     подчиненности   │ │ │ │ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┴─┴─┴─┘

Регистрационный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐

          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН/КИО   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

представляет выписку по счету

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     N   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

         ┌─┬─┬─┐
         │ │ │ │
         └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют

за период с ______________________ по _______________________.

Дата открытия счета ________________________________

Дата закрытия счета* ________________________________

Таблица 1
N п/п	Дата совершения операции (дд.мм.гг)	Реквизиты документа, на основании которого была совершена операция по счету			Реквизиты банка плательщика/получателя денежных средств			Реквизиты плательщика/получателя денежных средств				Сумма операции по счету		Назначение платежа
		вид (шифр)	номер	дата	номер корреспондентского счета	наименование	БИК	наименование/ Ф.И.О.	ИНН/ КИО	КПП	номер счета	по дебету	по кредиту
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15