__________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

__________________________________________

(адрес места нахождения)

Выписка

по операциям на счете

Банк

(филиал банка)

_____________________________________________________________________________________________________

(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной

регистрации кредитных организаций)

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

В соответствии с запросом территориального органа ПФР от ________________ N _______________

в отношении

_____________________________________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     Код             ┌─┬─┬─┬─┬─┐
в территориальном органе ПФР   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     подчиненности   │ │ │ │ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┴─┴─┴─┘

Регистрационный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐

          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН/КИО   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

представляет выписку по счету

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     N   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

         ┌─┬─┬─┐
         │ │ │ │
         └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют

за период с ______________________ по _______________________.

Дата открытия счета ________________________________

Дата закрытия счета* ________________________________

Таблица 1
N п/п	Дата совершения операции (дд.мм.гг)	Реквизиты документа, на основании которого была совершена операция по счету			Реквизиты банка плательщика/получателя денежных средств			Реквизиты плательщика/получателя денежных средств				Сумма операции по счету		Назначение платежа
		вид (шифр)	номер	дата	номер корреспондентского счета	наименование	БИК	наименование/ Ф.И.О.	ИНН/ КИО	КПП	номер счета	по дебету	по кредиту
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 2
Остаток по счету на начало периода	Сумма по дебету счета за период	Сумма по кредиту счета за период	Остаток по счету на конец периода
1	2	3	4

_____________________________

* заполняется в случае, если счет на момент поступления запроса в банк (филиал банка) закрыт

Пояснение к заполнению таблиц 1 и 2.

В таблице 1 информация указывается в порядке осуществления операций по счету.

В графах 13 и 14 таблицы 1 и графах 1 - 4 таблицы 2 указываются суммы в единицах валюты счета, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире "-", дробная часть указывается двумя знаками.

В графе 3 таблицы 1 указывается условное обозначение (шифр) проведенного документа в соответствии с Перечнем условных обозначений (шифров) документов, проводимых по счетам в кредитных организациях, приведенным в приложении 1 к Правилам ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях, расположенных на территории Российской Федерации (приложение к Положению Банка России от 16.07.2012 N 385-П "О правилах ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях, расположенных на территории Российской Федерации" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 03.09.2012, регистрационный N 25350), с изменениями, внесенными положениями Банка России от 26.09.2012 N 2884-У (зарегистрировано в Минюсте России 15.10.2012, регистрационный N 25670), от 04.09.2013 N 3053-У (зарегистрировано в Минюсте России 15.10.2013 регистрационный N 30198), от 06.11.2013 N 3107-У (зарегистрировано в Минюсте России 09.12.2013 регистрационный N 30568), от 25.11.2013 N 3121-У (зарегистрировано в Минюсте России 23.12.2013 регистрационный N 30721), от 05.12.2013 N 3134-У (зарегистрировано в Минюсте России 27.12.2013 регистрационный N 30883), от 17.07.2014 N 3326-У (зарегистрировано в Минюсте России 07.08.2014, регистрационный N 33470), от 19.08.2014 N 3365-У (зарегистрировано в Минюсте России 02.09.2014, регистрационный N 33940), от 22.12.2014 N 3501-У (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2015, регистрационный N 35764), от 04.06.2015 N 3659-У (зарегистрировано в Минюсте России 17.06.2015 регистрационный N 37684), от 22.06.2015 N 3685-У (зарегистрировано в Минюсте России 16.07.2015 N 38043). По операциям с наличной валютой Российской Федерации и иностранной валютой, проведенным на основании соответственно накладной к сумке с денежной наличностью и приходных и расходных кассовых ордеров, в графе 3 таблицы 1 условное обозначение (шифр) не проставляется.

В графы 4 - 12, 15 таблицы 1 переносится без изменений вся информация из соответствующих полей расчетных, кассовых и иных документов, на основании которых проведены операции, и при печати может в рамках графы переноситься из строки в строку.

Порядок составления таблицы 1 по расчетным операциям в валюте Российской Федерации:

в графу 4 переносится информация из поля "N" документа;

в графу 5 переносится информация из поля "Дата" документа;

в графу 6 переносится информация из поля "Сч. N" банка плательщика в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, из поля "Сч. N" банка получателя в случае представления выписки банком плательщика;

в графу 7 аналогично переносится информация из поля "Банк плательщика"/ "Банк получателя";

в графу 8 аналогично переносится информация из поля "БИК" банка плательщика/получателя;

в графу 9 переносится информация из поля "Плательщик" в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, из поля "Получатель" в случае представления выписки банком плательщика;

в графу 10 аналогично переносится информация из поля "ИНН" плательщика/получателя;