Действующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное
обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования
и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием
профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости
в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в
лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской
Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: _______________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
