Действующий
лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской
Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: _______________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) осложнения: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22
августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________
_________________________________________________________________________
