Действующий
Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г.
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 января 2007 г. N 77
(с изменениями от 28 октября 2009 г.)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__"_______20__г.
*
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя): ___________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
_______________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
_________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы
по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в
отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____
_________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________
_________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): _________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
_________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
